Шизофрении
Диагностични критерии
МКБ-10
/1./ Ехо на мисълта, вмъкване ил отнемане на мисли,предаване на мисли;
/2./ Налудности за контрол,въздействие или пасивност,отнасяни конкретно към движения на тялото или крайниците или към определени мисли,действия,или усещания;налудно възприятие;
/3./ Халюцинаторни гласове,поддържащи текущ коментар за поведението на болния или обсъждащи го помежду си едновременно;или други халюцинаторни гласове които идват от някоя част на тялото;
/4./ Други персистиращи налудности,които са културно несъответни и невероятни,като особен религиозен и политически индентитет,свръхчовешка власт или способности(напр.сособност да управлява климата или да е във връзка с чуждоземци от друг свят);
/5./ Персистиращи халюцинации в коя да е модалност,когато се придружават от : бързо преходни или полуоформени налудности без ясно афективно съдържание или от персистиращи свръхценни идеи или когато се появяват ежедневно в продължение на седмици или месеци;
/6./ Прекъсвания или вмятания в потока на мисълта,които водят до разкъсана или несъответна реч,или неологизми;
/7./ Кататонно поведение – възбуда,поза или восъчна гъвкавост негативизъм,мутизъм или ступор;
/8./ “НЕГАТИВНИ СИМПТОМИ”като изразено апатия,бедност на речта и притъпяване или несъответност на емоционалните реакции(те обикновено водят до себезатваряне и снижение на социалното функциониране).Трябва да е изяснено,че те не се дължат на ДЕПРЕСИЯ или НЕВРОЛЕПТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ;
/9./ Значима и последователна промяна на цялостната характеристика на някои страни от поведението на лицето,проявяваща се в загуба на интереси,безцелност,ленивост,себе-погълнатост и социално оттегляне;
Диагностични указания
Обикновеното изискване за диагнозата шизофрения е, че в по-голямата част от времето за период най-малко от един месец, трябва със сигурност да са били налице като минимум един ясно изразен симптом (а обикновено два или повече,ако не са били така ясно изразени) от която и да било от изброените по-горе групи(1-4) или симптоми от поне две от групите (5-8).Състояния,които отговарят на изискването за наличие на определени симптоми,но спродължителност под един месец (независимо от това дали са лекувани или не),първоначално се диагнотицират като остро шизофреноподобно психотично разстройство(F23.2) и се прекласифицират като шизофрения,ако симптомите персистират за по-дълъг период от време.Симптомът /9/ се отнася само за диагнозата проста шизофрения /F20.6/ и изисква продължителност от поне една година.
НАЧИН НА ПРОТИЧАНЕ НА ШИЗИФРЕННИТЕ РАЗТРОЙСТВА
Протичането на шизофренните разтройства може да бъде класифицирано с помоща на пети кодов знак:
Ф.20.х0 НЕПРЕКЪСНАТО
Ф.20.х1 ЕПИЗОДИЧНО С ПРОГРЕСИРАЩ ДЕФИЦИТ
Ф.20.х2 ЕПИЗОДИЧНО С УСТОЙЧИВ ДЕФИЦИТ
Ф.20.х3 ЕПИЗОДИЧНО РЕМИТЕНТНО
Ф.20.х4 НЕПЪЛНА РЕМИСИЯ
Ф.20.х5 ПЪЛНА РЕМИСИЯ
Ф.20.х8 ДРУГО
Ф.20.х9 ПЕРИОД НА НАБЛЮДЕНИЕ ПО-МАЛЪК ОТ ГОДИНА
ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ШИЗОФРЕНИЯ
ДСМ – ІV – TR
А.ХАРАКТЕРНИ СИМПТОМИ:Два /или повече/ от следните въпреки представен за значителна част от време по времето на 1-месечен период/или по-малко,ако е лекувано успешно/:
/1./ Налудности
/2./ Халюцинации
/3./ Дезорганизирана реч/напр.често дерайлиране или инкохерентност/
/4./ Тежко дезорганизирано или кататонна поведение
/5./ Негативни симптоми:афективно изразяване,алогия или абулия
Забележка:Само един симптом от Критерий “А” е достатъчен ,ако налудностите са фантастни или халюцинациите се състоят от глас поддържащ течащ коментар за поведение на лицето или мислите му,или два или повече гласа разговарят помежду си.
Б. СОЦИАЛНА /ПРОФЕСИОНАЛНА ДИСФУНКЦИЯ:За значителен период от време от началото на разтройството,една или повече голями области на функционирането,такива като работа,интерперсонални отношения или себеобгрижване,са значително под нивото постигнато преди началото/или когато началото е в детството или юношеството/невъзможност да се постигне очакваното ниво на интерперсонални,академични или пофесионални постижения/.
В. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ:Непрекъснати признаци на разтройството персистират поне 6 месеца. Този 6-месечен период трябва да включва поне 1 месец със симптоми/или по-малко ,ако е лекувано успешно/,които покриват Критерий “А” /т.е. симптоми на активната фаза/ и могат да включват периоди на продормални или резидуални периоди,признаците на разтройсвото могат да бъдат манифистирани само от негативни симптоми,описания в Критерий “А”,които са представени в атенюирана форма /напр.странни вярвания,необикновени възприятни изживявания/.
Г. ИЗКЛЮЧВАНЕ НА ШИЗОАФЕКТИВНО И АФЕКТИВНО РАЗСТРОЙСТВО:
Шизоафективно разстройство и Афективно разстройство с психотични черти са били изключени поради:
/1./ Не се случил Голям Депресивен ,Маниен или Смесен Епизод успоредно със симптомите на активната фаза; или
/2./ ако афективни епизоди са се появили по време на симптомите на активната фаза тяхната обща продължителност е била къса в сравнение с продължителността на активния и рездуалния период.
Д. ИЗКЛЮЧВАНЕ НА СУБСТАНЦИЯ/ОБЩО МЕДИЦИНСКО СЪСТОЯНИЕ:
Разстройството не се дължи на директни физиологични ефекти на субстанция /напр.злоупотреба с психоактивни субстанции,лекарствена медикация-/или общо медицинско състояние.
Е.ОТНОШЕНИЕ КЪМ ПЕРВАЗИВНО РАЗСТРОЙСТВО НА РАЗВИТИЕТО:
Ако е на лице история за акустично разстройство или друго Первазивно разстройство на развитието,допълнителната диагноза Шизофрения се поставя само ако така са представени изразени налудности или халюцинации за поне1месец /или по-малко, ако е лекувано успешно/.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЛОНГИТУДИНАЛНИЯ КУРС:
Може да бъде приложен само ако е изминала поне 1 година от началото на симптомите на активната фаза.
ЕПИЗОДИЧНО С ИНТЕРЕПИЗОДНИ РЕЗИДУАЛНИ СИМПТОМИ (епизодите се дефинират с повторната поява на изразени психотични симптоми/;също така определете дали:С ИЗРАЗЕНИ НЕГАТИВНИ СИМПТОМИ)
ЕПИЗОДИЧНО БЕЗ ИНТЕРЕПИЗОДНИ РЕЗИДУАЛНИ СИМПТОМИ
НЕПРЕКЪСНАТО/изразени психотични симптоми персистират по време на целия период на наблюдение/;също така определете дали:
С ИЗРАЗЕНИ НЕГАТИВНИ СИМПТОМИ
ЕДИНИЧЕН ЕПИЗОД В НЕПЪЛНА РЕМИСИЯ също така определете дали:
С ИЗРАЗЕНИ НЕГАТИВНИ СИМПТОМИ
ЕДИНИЧЕН ЕПИЗОД В ПЪЛНА РЕМИСИЯ
ДРУГИ ИЛИ НЕКЛАСИРАНИ КАРТИНИ
РАЗПРОСТРАНЕНОСТ:
На лице е вариабилност в докладваната разпространеност на Шизофрения,защото различните изследвания са употребявали различни методи на констатиране/напр.провинциален спрямо градски,общество спрямо клиника или болница/и различни дефиниции на Шизофрения/тясна спрямо широка;базирана на критерий спрямо клинична/.Данните за разпространеност се разпростират от 0.5% до 1.5% сред много обширни проучвания.Тъй като шизофрениите имат тенденция да са хронични,заболеваемостта от Шизофрения е значително по-малка от разпространеността и се изчислява да е приблизително от 0.5 до 5.0 на 10 000 хиляди на година.Данните за разпространеност са сходни за целия свят,но пикове на висока разпространеност са били докладвани за някои специфични групи от популации – например по-висока честота на втора генерация африкански карибци в обединеното кралство.
Кохортни изследвания на ражданията предполагат някои географски и исторически вариации на заболеваемостта.Напр.се докладва повишен риск за
ЕПИДЕМОЛОГИГИЯ НА ШИЗОФРЕНИЯТА
До сега не е открита човешка популация,в която Шизофренията да не съществува или да е изключително рядка?
ЗАБОЛЕАВАЕМОСТ = incidence
Броят на новъзникнали случаи сред дадено население през определен период,отнесен към 1000 или 10 000 лица в рискова възраст.
БОЛЕСТЕН РИСК = morbid risk
Статистическата вероятност за случайно подбран индивид от дадено население да заболее от Шизофрения при условие, че доживее определена възраст.Това е най-синтетичния показател за разпространеността на Шизофренията.Повечето данни го определят в границите на 0.36% – 1.87% при доживяемост 60-65 години.Съществени различия м/у мъже и жени не се установяват.Съществува много висока стабилност и възпроиводимост на този показател не само при различни популации,но и в интервал от няколко деситилетия
На макро-ниво ЗАБОЛЕВАЕМОСТТА и БОЛЕСТНИЯ РИСК варират в много тесни граници:ЗАБОЛЕВАЕМОСТ – 0.16 – 0.42 / 1000
БОЛЕСТЕН РИСК -0.50 - 1.60 %
На макро-ниво съществуват области с висока заболеваемост;вариации между малките области;непроизволно струпване на случаи.
Непроизволни флуктоации на заболеваемостта във времето могат да бъдат доловени в рамките на дълги периоди.
Никой отделен фактор от околната среда не обяснява вариациите в заболеваемостта и болестния риск.
Комулираният доживотен риск е приблизително еднакъв за двата пола или малко по-висок за жените.
Изглежда,че административната болестност от Шизофрения спада постоянно през последните години;наблюдаваният спад е по изразен при жените.
СМЪРТНОСТТА сред шизофренно болните е значимо над популационната средна смъртност.Най-сдържаната оценка сочи стандартно съотношение на смъртност> 2.В някои страни това съотношение е повишение до 5-8 при мъжете и до 2-5 при жените.Самоубиствата обясняват по-голямата част от извънредната смъртност.
Плодовитостта на жените и мъжете,страдащи от шизофрения,е под сред популационната плодовитост и под нивото на заменяемост.
Не е доказано да същесвува репродуктивно предимство за сиблингите на шизофренно болните.
Във всички изследвани райони се наблюдава характерен пик на заболеваемостта при мъжете във възраст 18-24 години,докато при жените изразен пик или липса или се проявява в по-късна възраст.
РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА ШИЗОФРЕНИЯ
За кой да е индивид рискът от шизофрения корелира с пропорцията гени,споделяна с някое лице, което страда от болестта.Ефектът от наличие на шизофренен родител е единственият пряко предсказващ появата на шизофрения в зряла възраст фактор.
Фамилната шизофрения е рядка:81% от шизофренно болните нямат засегнати от болестта родителии или сиблинги.60% от шизофренно болните нямат засегнати от болестта родственици 1-ва и 2-ра степен.
Фамилният риск е може би по-висок за жените – пробанди с шизофрения.
Шизоафективното разтройство и кататонията показват значимо по-висока фамилна честота на коя да е друга форма шизофрения,отколкото другите подтипове.
Хебефренията е свързана с по-нисък фамилен риск от другите подтипове шизофрения,но показва висока степен хомотипия.
Шизофренията показва негативна асоциация с ревматоидния артрит.
Шизофренията е свързана с много честта поява на малки телесни аномалии и меки неврологични признаци.
Шизофренни форми психози се явяват съвместно с голям брой генетични или идиопатични разтройства.Тази асоциация може би надвишава честотата на случайно съвпадение.
Шизофренията при майката не е свързана с повишен риск от ниско тегло при раждане,вродени аномалии или перинатална смъртност на потомството.
Акушерските усложнения не повишават риска от шизофрения при липса на генетичен риск.
Нестабилното обкръжение по време на ранната фаза на отглеждане може да повиши риска от появата на шизофрения при наличие на генетичен риск.
Заболеваемостта от шизофрения показва флуктоация,които са статистически свързани с “грипните” епидемии и това сочи към вероятна инфекция на майката през периода от третия до седмия лунарен месец.
КУРС НА ШИЗОФРЕНИЯ
Средната възраст на начало за първия психотичен епизод на Шизофрения е през началото до средата на 20-те за мъже и в края на 20-те за жени.Началото може да бъде остро или подмолно,но по голямата част от индивидите изявяват някакъв тип на продромална фаза,манифестирана от бавното и постепенно развитие на различни признаци и симптоми/напр.социално отдръпване,загуба на интерес в училище или работата,влошаване на хигиената и чистенето,необичайно поведение изблици на гняв/.Членовете на семейството могат да интерпретират трудно това поведение и да допуснат,че лицето “преминава през фаза”.
Евентуално появата на някои симптоми на “активната фаза”маркира заболяването като Шизофрения.Възрастта при началото може да има както патофизилогична,така и прогностична значимост.Индивидите с ранно начало по-често са мъже и имат по-лоша преморбидна адаптация,по-ниски образователни постижения,по-чести находки на структурни мозъчни аномалии,по-изразени негативни признаци и симптоми,повече находки на конгнитивно увреждане,оценено с нефрофизиологични изследвания и по-лош изход.Обратното ,индивиди с по-късно начало са по-често жени,имат по-малко находки на структурни мозъмни аномалии или конгнигивно увреждане и представят по-добър изход.
Повечето изследвания за курса и изхода на Шизофрения предполагат,че курса може да бъде вариабилен,като някои индивиди развиват екзацербации и ремисии,докато други остават хронично болни.Поради вариабилността на дефиницията и установяването,една акуратна обща оценка на дългосрочния изход на Шизофрения не е възможен.Пълна ремисия /т.е. връщане към пълно преморбидно функциониране/вероятно не е често при това заболяване.От тези които остават болни,някои иглежда имат относително стабилен курс,докато други показват прогресивно влошаване асоциирано с тежко инвалидизиране.Рано по време на болестта,негативните симптоми могат да бъдат изразени,изглеждащи първични като продромални черти.В последствие се появяват позитивни симптоми.Тъй като тези позитивни симптоми особено добре отговарят на терапия,те обикновено намаляват,но в много индивиди негативните симптоми персистират между епизоди от позотивни симптоми.На лице е известно предположение,че негативните симптоми могат да станат устойчиво изразени по време на курса на заболяването.Много изследвания посочват група от фактори,които се асоциират с по-добра прогноза.Тези включват :добра преморбидна адаптация,остро начало,по-късна възраст при началото,женски пол,прибързани необмислени постъпки,асоциирано афективно разстройство,кратка продължителност на симптомите на “активната фаза”,добро интерепизодно функциониране,минимални резидуални симптоми,липсата на структурни мозъчни аномалии,нормално неврологично функциониране,фамилна история за Афективно Разстройство и липсата на фамилна история за Шизофрения.
Изявата на Шизофренните Психози често се предхожда от ХАРАКТЕРЕН ПРЕМОРБИДЕН ДЕФИЦИТ,включващ нарушения в когницията,езика и социалната компетентност.Такива дисфункции могат да са налице от рано в живота.Честотата на този дефицит в различните възрасти сред пред-шизофренните индивиди не е извесна.
Начало на Шизофрения преди пубертета е изключително рядко.За възрастта при началото няма горна граница.
За мъжете възрастта при началото е значимо по-ниска,отколкото за жените.Тази находка е специфична за Шизофренията.!!!
Възрастта при началото корелира сред кохортите сиблинги.
Типът начало варира – остър /неусетен – и значимо свързан с типа на понататъшното протичане.!!!
Симптоматиката на Шизофренните психози е “истинска”,но симптомите на презентация показват известна вариация в зависимост от възрастта при началото.Няма значими разлики между двата пола на ниво симптоми.
Ходът на Шизофренните Психози е много разнообразен.Налице е подкрепа за “общоизвесното правило”:1/3 оздравяват ;1/3 имат пристъпи и ремисии;1/3 имат хроничен ход с деградация.Пълно оздравяване се получава при много малък брой от пациентите.!!!
Рецидивите и ремисиите зачестяване с времето.Социалната увреда остава стабилна след първите 2-5 години.Застаряването довежда до значимо подобрение.
Дихотомии като Параноидна –Непараноидна;Системна –Несистемна или Негативна-Позитивна Шизофрения корелират значимо с хода на болестта.Хебефренният,Параноидният и Шизоафективният подтипове се различават в цялостната си прогноза.
Полът,брачният статус,начинът на началото,преморбидната социална увреда и прединдексната хроничност предсказват най-добре хода и изхода.Въпреки това те обясняват само малък процент от вариантността на изхода.Събития и променливи в хода на болестта са поне толкова важни за предсказване на изхода.!!!
Ходът и изходът на Шизофренните Психози са значимо по-добри в развиващите се страни,отколкото в обществата от западен тип.Този афект не е специфичен за Шизофренните психози.
ГЕНЕТИКА НА ШИЗОФРЕНИЯ
Биологичните родственици от І-ва степен на индивидите с Шизофрения имат риск за Шизофрения,който е около 10-пъти по-висок от този за общата популация.Данните конкордантност за Шизофрения са по-високи при монозиготни близнаци.Адопционни изследвания са показали,че биологичните близки на индивиди с Шизофрения имат значително повишен риск за Шизофрения,докато адоптивните близки нямат повишен риск.Въпреки че много резултати предполагат важността на генетичните фактори в етиологията на Шизофрения,наличието на значителна степен на дискордантност при монозиготни близнаци също посочва важнстта на факторите на средата.
Шизофрениите са генетично комплексни заболявания.
Изследванията с близнаци предполагат,че 79-87% от етиологичната варианта може да го обясни с гените.
Както при много други болести е малко вероятно наличието на един ген на предразположение с голям сорет.
Най-вероятно са налице няколко региона от генома,които включват гени за предразположение към Шизофрения: 10р14-рІІ 6р24-р22 6q21 q22.3 което предполага полигенетична етиология.
ДИАГНОСТИЧНИ УКАЗАНИЯ
Обикновеното изискване за диагнозата Шизофрения е,че:
І. В по – голямата част от времето за период от най-малко един месец,трябва със сигурност да са били налице като минимум един ясно изразен симптом/а обикновено два или повече,ако не са така ясно изразени/ от която и да било от изброените по-горе групи/1/ до /4/
ІІ. Или симптоми от поне две от групите /5/ до /8/.
ІІІ.Състояния,които отговарят на изискването за наличие на определени симптоми,но са с продължителност по един месец/независимо от това дали са лекувани или не/,първоначално се диогностицират като ОСТРО ШИЗОФРЕНОПОДОБНО ПСИХОТИЧНО РАЗСТРОЙСТВО Ф.23.2 и се прекласират като Шизофрения,ако симптомите персистират за по-дълъг период от време.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
І.Диагноза ШИЗОФРЕНИЯ не трябва да се поставя при наличие на изразени депресивни или манийни симптоми,освен ако е установено,че шизофренните симптоми са предшествали появата на афективните нарушения.
Ако шизофренни и афективни симптоми възникват заедно и са равностойно изразени,то в такъв случай трябва да се постави диагноза ШИЗОАФЕКТИВНО РАЗСТРОЙСТВО Ф.25,дори и ако шизофренните симптоми сами по себе си биха представлявали достатъчно основание за диагноза ШИЗОФРЕНИЯ.
ІІ.Шизофрения не трябва да се диагностицира и при наличие на МАНИФЕСТНО МОЗЪЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ.
ІV.Шизофренията не трябва да се диагностицира по време на ИНТОКСИКАЦИЯ С ВЕЩЕСТВА или АБСТИНЕНЦИЯ.
V.Подобни разстройства,възникващи при ЕПИЛЕПСИЯ или ДРУГО МОЗЪЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ се кодират под Ф.06.2, а тези,причинени от ПСИХОАКТИВНИ ВЕЩЕСТВА – под Ф.1.х.5
